江门市特定病种门诊年审表
日期:2018-01-15    信息来源:江门市社保局
 

江门市特定病种门诊年审表

(表2

参保人基本情况

姓名

年龄

性别

参保险种

一档【 】二档【 】

社会参保号

身份证号

申请年审病种

恶性肿瘤(放疗、化疗期间)

联系人

联系电话

特定病种门诊待遇降级申请

本人因未能符合特定病种年审认定标准,现申请将特定病种的恶性肿瘤(放疗、化疗期间)更改为恶性肿瘤(非放疗、化疗期间)。

签名:

     

申请人(代办人)签名:






                             
     

代办人身份证号码:

社保经办机构审核人:





                             
     

社保经办机构复审人: