江门市特定病种门诊年审表
(表2)
参保人基本情况
姓名
年龄
性别
参保险种
一档【 】二档【 】
社会参保号
身份证号
申请年审病种
恶性肿瘤(放疗、化疗期间)
联系人
联系电话
特定病种门诊待遇降级申请
本人因未能符合特定病种年审认定标准,现申请将特定病种的恶性肿瘤(放疗、化疗期间)更改为恶性肿瘤(非放疗、化疗期间)。
签名:
年 月 日
申请人(代办人)签名:
代办人身份证号码:
社保经办机构审核人:
社保经办机构复审人: